Demande d'extrait d'acte de naissance sans filiation

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Demande d'extrait d'acte de naissance sans filiation

Sans indication de filiation et délivrable à tout demandeur
Décret N°62-921 du 3 août 1962 modifié par le décret n°97-852 du 16 septembre 1997

DEMANDEUR (personne à qui sera renvoyé l'acte)
Les champs mentionnés d'un ^* sont obligatoires.

	Madame Mlle Monsieur
1. Nom ^*
2. Prénom ^*
3. Adresse ^*
4. Code Postal ^*
5. Ville ^*
6. Adresse mél
7. Téléphone
8. Raison de la demande

L'ACTE CONCERNE

	Madame Mlle Monsieur
1. Nom actuel ^*
2. Nom de naissance ^*
3. Prénom ^*
4. Date de naissance ^*
5. Lieu de naissance
6. Nombre d'actes demandés
7. Acte plurilingue ^*	Oui Non

LES CHAMPS PRÉCÉDÉS PAR UNE ASTÉRISQUE (*) SONT OBLIGATOIRES

Avertissements

En envoyant cette demande, vous certifiez sur l'honneur remplir les conditions de délivrance de cet acte fixées par la réglementation et qui sont rappelées sur la page de sommaire. Dans le cas contraire, vous vous exposez aux sanctions pénales prévues pour fausse déclaration et fraude. Ce formulaire est envoyé par courrier électronique, sans cryptage des informations. L'Internet ne permet pas, aujourd'hui, de garantir la sécurité des informations transmises. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux données qui vous concernent. Vos coordonnées ne sont jamais communiquées à un tiers.